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Therapie von Prostatakarzinom

Die Prostatakarzinom Therapie richtet sich nach der Art und Ausbreitung des Tumors. Einige Karzinome wachsen so langsam, dass eine Entfernung in Anbetracht der Lebenserwartung des Erkrankten möglicherweise mehr schadet als hilft.

Für die effektive Prostatakarzinom Behandlung stehen mehrere Verfahren zur Verfügung:

Therapie bei ProstatakrebsDie Prostatakarzinom-Therapie richtet sich nach der Art und Ausbreitung des Tumors. Einige Karzinome wachsen so langsam, dass eine Entfernung in Anbetracht der Lebenserwartung des Erkrankten möglicherweise mehr schadet als hilft.

Für die effektive Behandlung von Prostatakarzinom stehen mehrere Verfahren zur Verfügung:

  • Operation (radikale Prostatektomie = komplette Entfernung der Prostata)
  • Brachytherapie mit Seed-Implantation (minimal-invasive Einbringung von radioaktiven 125-Jod Strahlern in die Prostata)
  • Bestrahlung von außen mit Mehrfeldertechnik (externe Radiotherapie)
  • Chemotherapie
  • Hormontherapie
  • "Watchful waiting" - In Ruhe abwarten
  • Lokale Hyperthermie

Operation

In den meisten Fällen kommt der Patient unters Messer. Das ist immer noch die Standardtherapie und wird leider oft auch dort eingesetzt, wo sie gar nicht helfen kann.

Sinnvoll kann die Entfernung der gesamten Prostata (radikale Prostatektomie) nur dann sein, wenn der Tumor klein ist, gut abgegrenzt und noch keine Metastasen gebildet hat. Unter diesen Umständen kann die Operation den Krebs tatsächlich vollständig heilen. Das ist bei etwa 15 bis 20 Prozent der Patienten der Fall.

Um festzustellen, ob der Krebs bereits in die Lymphknoten eingedrungen ist, werden in der konservativen Therapie während der Prostataoperation oft einige Lymphknoten untersucht. Diese Methode ist nach Meinung von Prof. Klaus Maar vollkommen ungeeignet! Einen von Krebs befallenen Lymphknoten aus dem Körper zu entfernen, bedeutet, dass einzelne Krebszellen in die Blut- oder Lymphbahnen gelangen können, genau wie bei der Biopsie (übrigens auch bei der Totaloperation). Der Krebs kann weiter streuen. Es gibt ja schließlich die Magnetresonanztomografie.

Die Patienten werden vor einer Operation nur selten über den vollen Umfang der Nebenwirkungen aufgeklärt. Bis zu zwei Drittel der Männer haben nach der Operation Probleme mit Inkontinenz, das heißt, sie können den Harn nicht halten. Bei vielen von ihnen bleibt das Problem länger bestehen und sie sind langfristig auf Hilfsmittel wie Windeln oder Penisklammern angewiesen, um ein halbwegs menschenwürdiges Leben zu führen.

Es liegen aus den USA Daten vor, dass bis zu 18 Prozent der Patienten nach der Operation an Stuhlinkontinenz leiden! Dieses Problem wird vermutlich von den Ärzten unterschätzt, weil die Patienten sich genieren, ihren Arzt darauf anzusprechen.

Ein ganz großes Problem bei der Operation von Prostatakrebs ist natürlich die Impotenz. Ein sehr hoher Prozentsatz der Patienten ist nach der Operation dauerhaft impotent; dieses Schicksal ist besonders grausam, wenn man sich bewusst macht, dass viele Prostataoperationen völlig sinnlos durchgeführt werden.

In den letzten Jahren beruhigt man die Patienten mit der Information, dass es heutzutage so genannte "nervenschonende" Techniken der Operation gebe, bei denen die Nerven, die für die sexuelle Funktion zuständig sind, herauspräpariert, weggeklappt und zum Schluss wieder an ihrem Platz fixiert werden. Das ist grundsätzlich eine gute und menschenfreundliche Idee, die nur einen einzigen Fehler hat: Sie funktioniert fast nie. Der Haken dabei ist erstens, dass es extrem schwer ist, festzustellen, welche Nerven genau erhalten werden müssen; erschwerend kommt hinzu, dass der Tumor beim Versuch, die Kapsel der Prostata zu durchbrechen, sich den Weg des geringsten Widerstandes sucht und entlang der Nervenbahnen wächst. Dies ist natürlich unpraktisch, wenn man den Tumor schneiden muss, der unmittelbar am Nerv anliegt.

Strahlentherapie

Eine Alternative zur Operation ist die Bestrahlung. Sie kann von außen oder direkt an der Prostata selbst erfolgen. Erfolgt sie im Körper selbst, so spricht man von Brachytherapie oder "Seed"-lmplantation. Bei der externen Bestrahlung wird der radioaktive Strahl in Kreisbewegungen geführt, in deren Zentrum der Tumor liegt. So bekommt der Tumor die gefährliche Strahlung in hoher Dosis zu spüren, während die umliegenden Gewebe weniger betroffen sind.

Bei der Brachytherapie - "Brachy" bedeutet "nah" - wird eine etwa Reiskorngroße radioaktive Strahlungsquelle (das "Seed") nah an den Tumor heran gebracht und entfaltet seine Wirkung direkt am Krebsgeschwür selbst.

Prostatakrebs - Strahlentherapie
Solche "Seeds" mit radioaktivem Material werden bei der Brachytherapie in die Prostata eingebracht

Wie die Operation kann auch die Bestrahlung das Prostatakarzinom nur im Anfangsstadium vollständig heilen, wobei besonders die von außen durchgeführte Bestrahlung oftmals zu Wiederaufkeimen der Krankheit führt: 80 Prozent der Patienten erkranken innerhalb von nur fünf Jahren ein weiteres Mal. Anders sieht es bei der Brachytherapie und bei Kombinationen aus beiden Therapieformen aus. Nach neuesten Studien übertreffen die Heilerfolge jene der operativen Entfernung der Prostata; das ist aber ein nur geringer Fortschritt, dass "abwarten" etwa gleich gute Erfolge bringt wie operieren.

Der Vorteil: Die Spätfolgen sind im Vergleich zur Totaloperation wesentlich schwächer. Nur etwa fünf Prozent der Patienten bleiben inkontinent, rund 15 Prozent der unter 70-Jährigen bleiben nach der Behandlung impotent.

Chemotherapie

In der Behandlung von Prostatakrebs ist die Chemotherapie leider mehr als nur hochgejubelte Geschäftemacherei. Sie ist völlig nutzlos, ein verzweifelter und ratloser Schritt, der dem Patienten nur Qualen einbringt. Von allen Fehlern, die in der Diagnose und Behandlung des Prostatakarzinoms begangen werden, ist die Chemotherapie der schwerwiegendste und unsinnigste.

Sie wird meistens eingesetzt, wenn der Krebs schon weit fortgeschritten ist oder wenn ein fortgeschrittener Krebs nicht auf die Hormonblockade reagiert.

Bei nur 48 Prozent der Patienten kommt es durch die Chemotherapie zu einem Stillstand der Krankheit über sechs Monate. Zu einem Stillstand wohlgemerkt, nicht etwa zu einer Verbesserung oder gar Heilung! Der Grund dafür ist, dass die Chemotherapie auch in der Theorie nur dann wirken könnte, wenn sie Krebszellen angreift, die sich schnell teilen. Prostatakarzinom-Zellen teilen sich jedoch vergleichsweise langsam. Daher sind die furchtbaren Nebenwirkungen einer Chemotherapie bei dieser Krebsform nicht zu rechtfertigen.

Wenn die Chemotherapie in der Krebstherapie irgendeine Berechtigung hat, dann ganz sicher nicht beim Prostatakarzinom!

Hochintensiver fokussierter Ultraschall

Ein seit zehn Jahren in Deutschland angewandtes Verfahren ist der hochintensive fokussierte Ultraschall. Die Methode beruht darauf, dass die gesamte Prostata vom Enddarm aus mit gerichteten Ultraschallwellen erhitzt und das Karzinom damit zerstört wird. Dazu wird der Schallkopf in das Rektum eingeführt. Die Behandlung erfolgt in einer Sitzung, der Krankenhausaufenthalt beträgt nur drei bis fünf Tage.

Strahlentherapie bei Prostatakrebs
Ein Linearbeschleuniger, wie er bei der externen Strahlentherapie zum Einsatz kommt

In mehreren Studien mit Nachbeobachtungszeiten von mittlerweile bis zu 10 Jahren wurde die Effektivität und die Sicherheit des Verfahrens nachgewiesen. Die HIFU-Therapie wird von mehr als 30 Zentren in Deutschland angewandt, die Behandlungskosten werden von den gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen des DRG-Systems übernommen. Das Verfahren ist für Behandlungen sowohl unter kurativen als auch unter palliativen Gesichtspunkten einsetzbar. Im Gegensatz zu strahlentherapeutischen Verfahren ist es im Rezidivfall wiederholbar, es stellt also keine "therapeutische Sackgasse" dar. Aufgrund der geringen Belastung für den Patienten, eignet sich HIFU besonders auch für ältere Patienten sowie für die Patienten, die neben dem Krebs noch an weiteren schweren Erkrankungen leiden.

Hormontherapie

Eine Hormon-Behandlung in Form eines Hormonentzuges kann hier als (reversible) chemische Kastration durch Gabe von LHRH-Analoga oder - heute seltener - durch (irreversible) chirurgische Kastration (Orchiektomie) durchgeführt werden.

Was genau die männlichen Geschlechtshormone (Androgene) bei der Prostatakrebs-Entstehung bewirken, ist noch nicht geklärt; sie sind aber eindeutig beteiligt. So erkranken Eunuchen, deren Hoden entfernt wurden, fast nie an Prostatakrebs. Auch wurden an den Tumoren selbst Andockstellen für die Hormone gefunden.

Werden nun die Hormone blockiert, so bessern sich bei etwa 80 Prozent der Patienten die Symptome. Die PSA-Werte sinken und häufig nimmt sogar die Tumormasse ab. Leider meist nicht lange, es entstehen mehr und mehr hormonunabhängige Krebszellen, die dann trotzdem munter weiter wachsen. Um das zu vermeiden, kann man diese Methode auch immer wieder und dann nur für kurze Zeit einsetzen. Auf diese Weise bekommen die hormonunabhängigen Krebszellen nicht die Oberhand. Leider ergreifen die meisten Ärzte diese Möglichkeit nicht.

Um die Hormone zu blockieren, gibt es zwei Möglichkeiten: Einerseits medikamentös, andererseits durch Entfernen der Hoden. Der chirurgische Eingriff kann ambulant durchgeführt werden, hat eine geringe Komplikationsrate und wirkt üblicherweise nachhaltiger als die Medikamentengabe. Trotzdem entscheiden sich mehr als drei Viertel der Patienten dagegen. Verständlich! Vor allem, wo wir jetzt wissen, dass nicht alle Krebszellen auf das Fehlen von männlichen Geschlechtshormonen reagieren.

Dazu kommt, dass nicht die Hoden allein für die Produktion dieser Hormone verantwortlich sind, dabei mischt auch die Nebenniere mit. Eine körperliche Kastration kann also die Produktion männlicher Hormone nicht vollständig unterdrücken. Nebenwirkungen sowohl bei medikamentöser als auch bei chirurgischer Behandlung sind: Verlust der Libido sowie Impotenz und die Verringerung der typischen männlichen Körperbehaarung. In vielen Fällen verändern sich die Gesichtszüge und nehmen ein weibliches Aussehen an.

Immuntherapie

Ein völlig neuer therapeutischer Ansatz ist die "Impfung" mit antigenpräsentierenden Zellen, die mit einem rekombinanten Fusionsprotein (PA2024) beladen werden und die körpereigene Immunantwort stimulieren. Versuche finden derzeit mit einigem Erfolg bei Patienten mit androgen-unabhängigem Prostatakarzinom statt. Diese Patienten konnten bisher nur schwer behandelt werden, da sie auf eine Hormontherapie nicht ansprechen. Die meist gut verträgliche immuntherapeutische Behandlung führte im Rahmen der Studien zu signifikanten Remissionen und zur Verlängerung der Überlebenszeit. Diese Behandlung ist in Deutschland noch nicht zugelassen.

"Watchful waiting" - In Ruhe abwarten

Wenn bestimmte Faktoren vorliegen, kann die wichtige Therapieoption des "Nichtstuns" in Betracht kommen.

Ideal ist diese Methode für Patienten, deren Krebs örtlich begrenzt und klein ist und noch nicht metastasiert hat. Auch bei älteren Patienten wartet man gerne ab. Ab 80 stirbt kaum noch jemand am neu entdeckten Prostatakarzinom, daher bedeuten stark eingreifende Behandlungsmethoden für den Patienten meist nur sinnlose Qualen.

Die Gefahr bei dieser "Behandlungsmethode" ist und bleibt, dass der Krebs plötzlich anfängt, schneller zu wachsen oder doch noch Metastasen bildet. Daher untersucht der Arzt den Tumor regelmäßig durch Tasten und PSA-Wert-Bestimmung.

Viel zu selten wird in solchen Fällen das MRT eingesetzt, vermutlich aus Kostengründen.

Palliativtherapie

Im fortgeschrittenen Stadium, das keine heilende Behandlung mehr erlaubt, können dennoch medizinische Maßnahmen die Beschwerden lindern und die Lebensqualität auf einem passablen Niveau halten. Bisphosphonate wie Zoledronat haben sich als wirksam erwiesen, um osteoporotische Veränderungen im Zuge der antiandrogenen Therapie ebenso wie durch Skelettmetastasen hervorgerufene Frakturen zu reduzieren. Zur Linderung der Knochenschmerzen werden Opioide wie Morphin oder Oxycodon eingesetzt. Durch auf erkannte Knochenmetastasen gerichtete äußere Bestrahlung können ebenfalls für einige Zeit die Schmerzen reduziert werden. Die Injektion bestimmter Radioisotope, wie Strontium-89, Phosphor-32 oder Samarium-153, die sich in stoffwechselaktiven Knochenmetastasen anreichern, haben einen ähnlichen Effekt.

Lokale Hyperthermie

Das Wort "Hyperthermie" bedeutet auf Deutsch "Übererwärmung". Die Funktionsweise der Hyperthermie gegen Krebs ist einfach, aber höchst wirksam: Da der Stoffwechsel von Krebszellen ziemlich verschieden von dem gesunder Zellen ist, können sie sich an hohe Temperaturen nicht so gut anpassen und sterben ab. Diese Methode ist wissenschaftlich gut dokumentiert und ohne Nebenwirkungen. Man kann sie sowohl am gesamten Körper als auch lokal an bestimmten Stellen des Körpers durchführen; diese beiden Verfahren dienen verschiedenen Zwecken.

In der lokalen Hyperthermie gibt es zwei Varianten: Die lokale Tiefenhyperthermie mit einem Wärmeteller oder -kissen. Hier liegt es an der Erfahrung des behandelnden Arztes, möglichst eine Temperatur von 44 Grad Celsius am betroffenen Teil innerhalb des Körpers zu erzielen.

Bei der Kurzwellenhyperthermie wird ein Katheter in örtlicher Betäubung durch die Harnröhre so gelegt, dass eine am Ende dieses Katheters platzierte Sendersonde genau in der Prostata zu liegen kommt. Diese Sonde fungiert als Sender, zwei auf die Hüfte aufgeklebte Plastikstreifen dienen als Empfänger von Steuersignalen, die über Radiofrequenzen übertragen werden. Die Sonde selbst bleibt kalt, dadurch besteht keine Verletzungsgefahr der Harnröhre. Die ausgesendeten Kurzwellen entfalten ihre Hitze im Prostatagewebe selbst; die Temperatur wird umso höher, je dichter das Prostatagewebe ist.

Die Temperaturen bei der Kurzwellenhyperthermie liegen zwischen 48 und 52°C. Auch Zellen, die sich gerade in der Entwicklung hin zur Bösartigkeit befinden, werden in ihrem Wachstum gehemmt. Dadurch kann man die Kurzwellenhyperthermie auch vorbeugend einsetzen.

Grundsätzlich ist die lokale Hyperthermie nur sinnvoll, wenn die Prostata noch nicht operativ entfernt wurde. Sehr oft ist es sinnvoll, eine intensive Wärmebehandlung mittels spezieller Sonden über die Harnröhre durchzuführen und anschließend von außen über die Bauchdecke, da die verwendeten Radiokurzwellen sehr tief in den Körper eindringen können.

Die Rolle der Hyperthermie ist typischerweise sehr wertvoll in Fällen, wenn ein Mann im Anfangsstadium eines Prostatakarzinoms zu uns kommt. Er hat einen erhöhten PSA-Wert, es ist vielleicht schon im Krankenhaus eine Stanzbiopsie gemacht worden, im Befund steht "hochdifferenziertes Prostatakarzinom", also relativ verhaltenes Wachstum: Man macht dann zuerst meist eine transurethrale Wärmetherapie per Katheter und erhitzt die Prostata möglichst hoch, auf 60°C; auf diese Art zwei oder drei Sitzungen. Man gibt parallel dazu Prostasol, kombiniert eine Ganzkörper-Hyperthermie (auch aus prophylaktischen Gründen), dann, nachdem die Ganzkörper-Hyperthermie durchgeführt wurde, sofort eine Tiefen-Hyperthermie auf die Prostata und auf die Lymphknoten von außen.

Man muss die Kurzwellen-Hyperthermie genau abgrenzen von der früher verwendeten Mikrowellen-Hyperthermie. Diese ist kaum geeignet, Prostatatumore zu behandeln und belastet den Patienten mit erheblichen Nebenwirkungen. Zudem hat sie eine erheblich geringere Reichweite als die transurethrale Wärmetherapie mit Radiokurzwellen, die über die Prostata hinaus geht, sogar über die Kapsel hinausgeht und sogar die Lymphknoten und zum Teil auch die Samenblasen mit erreichen kann.

Aufgrund des ähnlichen Namens werden die beiden Techniken oft verwechselt, besonders von Laien.

Die Kurzwellen-Hyperthermie ist übrigens in den USA von der sehr strengen medizinischen Zulassungsbehörde FDA als Therapieverfahren anerkannt; die FDA ist dafür bekannt, bei neuartigen medizintechnischen Verfahren in der Beurteilung überkritisch vorzugehen.